[서식1] 심사위원(후보자) 등록 신청서

심사위원(후보자) 등록 신청서

성 명		생년월일			분 야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호			휴대폰
직 장	직 장 명			직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호			팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월	학 교		학 위	전 공
경력사항	근무기간	근 무 처		직 위	주요업무
자격증 보유현황	취득년월	자 격 증 명		인가ㆍ관리기관	비 고
기타사항

위와 같이 ‘심사위원 등록 신청서’를 제출합니다.

2018.      .      .

작성자 :               (서명)

천안시장  귀하

[서식2] 심사위원(후보자) 보안각서

제3회 천안시 도시디자인공모전 심사

심사위원 보안각서

본인은 제3회 천안시 도시디자인공모전 심사와 관련하여

심사위원에 위촉된 사실은 물론,

심사 기간 및 심사 이후에 습득한 정보에 대하여

철저히 보안을 지킬 것을 서약합니다.

2018.   .     .

소 속 :

직 위 :

성 명 :                         (인)

천안시장  귀하

[서식3] 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집․이용 동의서

개인정보보호법 제15조에 의거「제3회 천안시 도시디자인공모전」작품심사 심사위원(후보자) 등록을 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

【개인정보의 수집·이용 목적】

- 심사위원 후보자의 적정성 여부 검토 및 평가수당지급

【개인정보 항목】

- 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자우편, 학력, 경력사항, 계좌번호

【보유 및 이용기간】

- 보유기간 : 5년

- 보존사유 : 소관업무 수행과 관련하여 공공기록물 관리에 관한 법률에서 정한 보유기간 동안 필요

【동의 거부권리】

- 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 본 사업의 심사위원회 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? (해당란에 “√” 표시)

( □ 동의함     □ 동의하지 않음 )

2018년   월   일

심사위원 후보자 성명 :             (서명 또는 인)

천안시장 귀하